26

25

25X

25D

25B

OTHR

24

23

22

21

21X

21B

21D

20

20B

MISC

19

18

17

16

15

14

14BD

14BB

CONT

13

12B

12A

11

10

9B

9BX

9BD

9A

INT

8

7

7D

7B

6

5

TAX

4

3

2

1B

1BX

1BD

1BB

1A

MED

SSN

NAME

NONE